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„Für eine Vielzahl von – insbesondere gutartigen – Erkrankungen, ist die Überlegenheit oder zumindest Gleichwertigkeit von minimal-invasiven Operationstechniken im Vergleich zu offenen Operationen durch Studien belegt“, sagt Professor Köckerling, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC), Berlin. Doch nicht immer gelangen die Vorteile zum Patienten. Beispielsweise ist die endoskopische Entfernung des Blinddarmes für Patienten deutlich angenehmer als eine offene Operation. Denn sie haben weniger Schmerzen und einen kürzeren Aufenthalt im Krankenhaus. Sogar bei komplizierten Blinddarmentzündungen mit Durchbruch und Bauchfellentzündung gibt es außerdem eine geringere Rate von Wundheilungsstörungen und dadurch geringere Behandlungskosten. Trotzdem entfernen Ärzte nach wie vor nur etwa die Hälfte aller entzündeten Blinddärme minimal-invasiv. „Dies liegt vor allem daran, dass die Aus- und Weiterbildung minimal-invasiver Chirurgen der rasanten Entwicklung der Operationstechniken in vielen Bereichen hinterherhinkt“, sagt Professor Köckerling. Die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Minimal Invasive Chirurge (CAMIC) der DGVC hat deshalb Zertifizierungsverfahren für Chirurgen und Kliniken eingeführt. Für das Zertifikat ‚Minimal Invasiver Chirurg‘ sind eine bestimmte Anzahl von Kursen, Hospitationen und minimal-invasiven Operationen sowie Praxis-Tests notwendig. Die Kliniken müssen über eine geeignete Ausrüstung und Instrumente verfügen und an Maßnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen. „Patienten, die sich einem minimal-invasiven Eingriff im Bauchraum unterziehen werden, können sich ihre Klinik aussuchen. Sie sollten dabei auf die entsprechenden Qualifikationen achten“, empfiehlt Professor Köckerling.

Was bedeutet eigentlich N.O.T.E.S.? Die Buchstaben stehen für „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“, erstmals erprobt in 2004 von Professor Kalloo und seinen Mitarbeitern aus dem Johns Hopskin Hospital in Baltimore/USA. Man geht hierbei mit einem flexiblen Videoendoskop durch die Magenvorderwand in die Bauchhöhle. Den Zugang verschafft man sich durch eine Punktion, die dann über einen Führungsdraht mit einem Ballon ausgedehnt wird. Im Gegensatz zu laparoskopischen Operationen entsteht bei N.O.T.E.S. keine Narbe am Bauch. Prof. Kalloo hat gezeigt, dass man auf diese Weise alle Organe im Bauchraum sehr gut inspizieren und gegebenenfalls auch Eingriffe vornehmen kann. Innerhalb von wenigen Jahren hat sich diese Idee rasant verbreitet. Nach Kalloo haben viele Endoskopiker die Methode an Schweinen getestet und um mehrere Modifikationen bereichert. Auch andere Zugangswege sind bereits ausprobiert worden: in den Bauchraum, durch die Scheide und den Darm. Nach der ersten Blinddarmentfernung meldeten Endoskopiker aus Straßburg, New York und Sao Paulo die ersten Gallenblasenentfernungen am Menschen durch die Vagina. Es scheint, dass N.O.T.E.S. keine Grenzen kennt. Die natürliche Öffnung ist nicht mehr auf den Mund begrenzt.

Um diese Entwicklungen sinnvoller und vor allem mit Verantwortung gegenüber den Patienten zu steuern, wurde in den USA ein Konsortium namens NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research) gemeinsam von der Amerikanischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ASGE) und der Amerikanischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopische Chirurgen (SAGES) gegründet (siehe www.noscar.org).
Ziel dieses Konsortiums ist: das Sicherheitsprofil sowie die Belastung von N.O.T.E.S. für den Patienten und schließlich Möglichkeiten der klinischen Anwendung von N.O.T.E.S zu evaluieren. Es soll zuerst geklärt werden, wie groß die Kontaminationsgefahr und wie sicher der Verschluss der künstlich erzeugten Öffnungen (Perforationen) ist.
Die bisherigen Erfahrungen zeigen, fass eine weitere Miniaturisierung und Verfeinerung der Instrumente ist notwendig ist.
N.O.T.E.S. hat zweifelsohne Bewegung in die interventionelle Endoskopie gebracht. 20 Jahre nach der Einführung der laparoskopischen Gallenblasenentfernung versucht man heute die minimal-invasive Chirurgie dadurch weiter zu verbessern und zwar im Sinne einer narbenlosen Operation. Ob es gelingen wird, ist zurzeit noch nicht abzusehen.
Welche Vorteile kann N.O.T.E.S. gegenüber der minimal-invasiven laparoskopischen Chirurgie noch bringen? Bei der Cholezystektomie beträgt der Krankenhausaufenthalt beispielsweise in den USA heute nur einen Tag und die Patienten können bereits nach 1-2 Tagen wieder ihrem Beruf nachgehen. Die Messlatte, die die laparoskopische Chirurgie in ihrer jetzigen ausgereiften Form gelegt hat, ist demnach sehr hoch.
Kurzreferat von Professor Nib Soehendra vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
anläßlich der Tagung 2007 des ENDO CLUB NORD – einem internationalen Endoskopie-Forum. endoclubnord.de

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